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          淮南市中醫院
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          醫保專欄Health Column當前位置:首頁 > 醫保專欄
          淮南市基本醫療保險就醫指南 2015/1/16 11:47:34

              一、醫保證歷及磁卡或IC卡的作用是什么?

              參加淮南市基本醫療保險后,由市醫保中心統一發放《淮南市城鎮職工基本醫療保險證歷》(以下簡稱《證歷》,只限職工醫保),市勞動局信息中心發放IC卡。

              參保人員因病需住院時,必須攜帶證件,它們起身份識別、確認以及登錄醫保微機網絡系統作用。另外,《證歷》亦可用于醫生記錄發病及住院診療經過。 

              二、哪些醫療費用不屬于基本醫療保險統籌基金的支付范圍?

              1、根據《中華人民共和國社會保險法》規定,應由工傷、生育    二、哪些醫療費用不屬于基本醫療保險統籌基金的支付范圍?、公共衛生及第三者等支付的,基本醫療保險不予支付。

              2、超出《安徽省基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目范圍》、《基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》規定范圍以及其它配套政策規定范圍之外的醫療費用,職工基本醫療保險不予支付。

              三、參保如何辦理住院手續?住院醫療費用如何結算?

              參保人員因病需住院治療時,憑門診醫師開具的住院通知單和本人《證歷》、IC卡(并攜帶一定量現金),到定點醫院醫保經辦部門辦理住院手續,并根據醫院規定,預交一定數額的住院押金,出院結算時,多退少補。住院期間醫院應提供日清單,《證歷》、IC卡由醫院保管,出院時返還給病人。          

              參保人員醫療終結出院時,持出院小結等材料到定點醫院醫保經辦部門辦理出院手續,參保人員或其親屬核對住院醫療費用無誤后,在出院結算單上簽字,從預交的押金中扣除個人應自付的部分(含起付標準)后,出院手續即辦理完畢。其余部分費用由定點醫院與基本醫療保險管理中心結算。

              四、如何辦理轉院轉診手續?其醫療費用如何報銷?

              參保人員在定點醫院(二級或三級醫院)就診時,經醫院專家會診后,認為本醫院無法治療的,但符合下列條件之一的,可轉院轉診:

              (一) 因技術條件限制無法治療的疑難病癥或?铺厥獠±;

              (二) 經本市二、三級醫院或?漆t院專家會診后仍無法確診的;

              (三) 為確診需做某項特殊檢查,而本市醫院無此項設備的

              符合上述條件的,可由所住科室填寫《轉院轉診申請單》,經科室主任同意、醫院醫保辦同意蓋章、分管院長簽字后,報市醫保中心備案后,方可轉到市外醫院進行治療。

              轉外治療有約定醫院和非約定醫院之分,病人根據實際情況進行選擇。其中,約定醫院包括北京、上海、南京和本省內的三級以上當地醫療保險定點醫療機構及蘇州大學附屬第一醫院、天津血液病研究所、天津眼科醫院、武漢大學口腔醫院和合肥市精神病醫院五家?漆t院,其他均為非約定醫院。

              參保人員在外地醫院醫療終結后60天內,將出院小結、發票及費用清單、住院病歷復印件等有效單據提供給轉出醫院的醫保辦,由醫院醫保辦到醫保中心按基本醫療保險的規定審核、結算費用。費用結算后,病人到  轉出醫院領取報銷費用。

              轉院轉診手續不允許補辦。

              五、什么是門診規定病種?如何申報?

              在參保人員中,有一些人患有一種或幾種慢性疾病,須長期服藥或作其他治療,但又無需住院。由于這些慢性病長期治療費用十分昂貴,為了減輕參保人員醫療費用負擔,基本醫療保險出臺了一項特殊的惠民政策,規定若干個病種在門診治療也可以報銷。

              門診規定病種范圍 :腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、高血壓病、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風濕性關節炎、肺心病、腦血管。ㄖ幌蘼毠めt保)、慢性前列腺炎(只限職工醫保)、慢性盆腔炎(只限職工醫保)共十九種大病、慢性病。

              參保人員患有上述疾病的,可憑住院病歷或以往的相關的病歷資料,到市人力資源和社會保障局醫?七M行申報。經鑒定符合的,發給《淮南市基本醫療保險門診規定病種醫療證》。 

              六、參保人員如何看門診規定病種?如何報銷?

              參保職工取得《門診規定病種醫療證》后,到本人選定的定點醫院進行該種疾病的檢查與治療。與規定病種無關的檢查、治療等醫療費用,統籌基金不予支付。而且一個人一個參保年度內只能選擇一家定點醫院,本年度內不能更改。不分醫院等級本人先自付500元(居民醫保400元)起付標準后,每個病種的醫療費按85%(居民醫保60%)比例報銷,最高可報銷到每個病種規定的數額,一人最多為兩個病種,分別審核結算。

           

              淮南市城鎮職工基本醫療保險待遇結算政策宣傳

              一、起付標準。參保人員在定點醫療機構住院治療,每個醫保結算年度內(即自上年的12月1日至當年的11月30日為一個醫保結算年度),應自付一定數額的起付標準費用。首次起付標準為:基層衛生醫療服務機構為200元、一級醫院為300元、二級醫院為400元、三級醫院為500元。本結算年度內第二、三次住院在原有的基礎上遞減50元,自第四次起(含第四次),免收起付標準費用。

              二、統籌基金報銷比例。符合“三個目錄”的醫療費用,在職人員在市內基層衛生醫療服務機構、一級醫院、二級醫院、三級醫院住院治療,報銷比例分別為93%、91%、89%、87%;退休人員在市內基層衛生醫療服務機構、一級、二級、三級醫院住院治療,報銷比例分別為95%、93%、91%、89%。參保職工使用疾病醫療保險《三個目錄》內的“支付部分費用的診療項目”所發生的費用,個人自付20%,統籌基金支付80%。其中,使用進口材料的,個人自付40%,統籌基金支付60%。床位費以每人每天20元納入醫療保險費用統籌范圍。

              三、報銷上限。在一個醫保結算年度內,參保職工住院和門診規定病種所發生的基本醫療費用合并計算,統籌基金最高支付限額目前為6.5萬元。超過統籌基金支付限額6.5萬元以上的醫療費用,按《淮南市大額醫療費用救助管理辦法》執行。參保人員最高報銷限額為21萬元。

              四、結算方式。參保職工發生的住院醫療費用,起付標準以下的,由本人自付,不計住院人次;起付標準以上的,由市醫保中心和參保職工按“合并計算”的辦法分別支付(門診規定病種統籌與住院統籌);超過統籌基金最高支付限額的,按《淮南市大額醫療費用救助管理辦法》結算。參保職工在本市定點醫療機構住院診治時所發生的基本醫療費用,出院時先由本人與定點醫療機構按規定結算自付部分(含起付標準),其余部分由定點醫療機構與市醫保中心結算。

              五、大特病門診。參保職工患有門診規定病種,經鑒定合格,取得《淮南市城鎮職工門診規定病種醫療證》的,在選定的一家定點醫療機構就診,一個醫保年度內視為一次住院,不分醫院級別,先自付500元起付標準費用(包括申請二個病種),每個病種在規定的限額內,個人自付15%,統籌基金支付85%,分別審核,按年度同步結算報銷。

              異地安置人員在異地所選擇的一家二級以上定點醫療機構所發生的門診規定病種醫療費用,由參保職工先行墊付后,持《淮南市城鎮職工門診規定病種醫療證》,憑異地安置證復印件、門診病歷、清單式原始發票、醫院處方等,于每年5月和11月到市醫保中心結算報銷本年度發生的醫療費用。

              患有慢性腎功能不全、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤三種疾病的參保職工,按月結算報銷醫療費用。

          職工醫保目前19種門診規定病種最高補助限額

              1、腎功能衰竭門診透析治療(21萬);

              腎功能衰竭透析治療中透析費用報銷比例為95%,其它醫療費用報銷比例為85%。

              2、器官移植術后抗排異治療(21萬元);

              3、惡性腫瘤(21萬元);

             (以上住院與門診規定病種的醫療費合并計算)

              4、肝硬化(4000元);          5、再生障礙性貧血(4000元);

              6、系統性紅斑狼瘡(4000元);  7、帕金森綜合癥(4000元);

              8、腦血管。3500元);        9、冠心。3500元);

              10、糖尿。3500元);         11、高血壓(3500元);

              12、血友。4000元);         13、肺心。3500元);

              14、精神。3000元);         15、重癥肌無力(3000元);

              16、類風濕性關節炎(3000元); 17、慢性前列腺炎(3000元);

              18、慢性盆腔炎(3000元)。     18、慢性腎功能不全(4000元)

              六、轉診轉院。參保職工轉院轉診后所發生的基本醫療費用,先由本人或者用人單位墊付,在其醫療終結后60日內,憑轉院申請單、《醫保證歷》、就診醫院級別證明、住院病歷復印件及出院小結、費用清單、費用發票等,到轉出醫院按規定結算。逾期基金不予支付。

              (一)轉往約定醫院所發生的符合“三個目錄”的醫療費用,先由本人自付10%,剩余部分比照本市同級別定點醫院起付標準、自付比例進行結算報銷。

              (二)轉往非約定醫院所發生的符合“三個目錄”的醫療費用,先由本人自付20%,剩余部分比照本市同級別定點醫院起付標準、自付比例進行結算報銷。

              七、醫保個人賬戶。職工醫保個人賬戶基金可在定點醫院門診就診時刷卡使用,也可用于醫保住院費用結算時墊付個人自付部分費用(即病人無須再付現金)。

          淮南市城鎮居民醫保待遇結算政策宣傳

              一、市內住院起付標準及報銷比例和標準。

              1、參保人員在定點醫療機構住院治療,每個參保年度內(與城鎮職工基本醫療保險參保年度相一致,即自當年的12月1日至次年的11月30日為一個醫保結算年度),應自付一定數額的起付標準費用。首次起付標準為:社區醫療服務機構為100元、一級醫院為200元、二級醫院為300元、三級醫院為400元。本參保年度內第二、三次住院在原有的基礎上遞減50元,自第四次住院起(含第四次),免收起付標準費用。

              2、超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫療費,按社區醫療服務機構、一、二、三級醫院,基金分別按78%、73%、68%、63%的比例支付。

              3、在中醫定點醫療機構治療,使用中藥(含有批準文號的中藥制劑和中醫治療項目、中醫藥治療費用)的報銷比例按同級醫療機構的標準提高10%。

              4、參保人員住院、規定病種門診治療原則上使用藥品目錄中的甲類藥;因病情需要使用乙類藥品的,個人先自付5%后,基金再按上述第“2”條規定比例支付;因病情需要進行特殊檢查所發生的費用,計入住院總費用,基金按上述第“2”條規定比例支付。

              5、參保人員在三級醫院或二級?漆t院住院治療且超過起付標準的醫療費用,其統籌資金實際支付比例低于醫療總費用35%的,按35%予以結算。

              6、住院分娩實行定額補助。連續二年(含二年)以上參保的女性生育且符合國家計劃生育政策的,在定點醫療機構正常分娩的每次補助300元,剖宮產每次補助500元。產后并發癥住院治療按城鎮居民基本醫療保險住院比例予以報銷。城鎮新生嬰兒按規定辦理參保手續并補交本年費用后,從出生之日起享受居民醫保待遇。

              7、城鎮居民連續參保繳費每滿三年其主要的醫療費用基金支付比例提高二個百分點,累計計算最高不超過十個百分點。參保人員停保后又重新續保的視為首次參保,優惠待遇累計年限以新參保年度計算。

              8、醫保結算年度報銷上限。符合規定的醫療費用年結算最高限額:所有參保人員(不分18周歲上下)符合規定的醫療費用最高報銷限額均為每人每年20萬元。

              9、參保人員急診搶救門診留觀死亡所發生的門診醫療費用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫療費用視同一次住院,按城鎮居民基本醫療保險政策規定予以報銷。

              10、參保人員超出城鎮居民最高限額以上的及個人負擔數額較大的醫療費用,符合困難家庭社會醫療救助條件的,可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭社會醫療救助。

              二、門診規定病種費用結算管理

              1、參保人員患有門診規定病種在門診治療的,一個參保年度內視為一次住院,不分醫院級別,先自付400元  起付標準費用(包括申請二個病種),每個病種在規定的限額內,個人自付40%,基金支付60%。

              2、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤三種疾病,每個參保年度內實際支付最高限額200000元(住院與門診規定病種合并計算,不分年齡段)。腎功能衰竭透析治療中透析費用報銷比例為95%,其它醫療費用報銷比例為85%。其余十三種疾病最高限額均為2000元(高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、慢性腎功能不全、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風濕性關節炎、肺心病。)

              3、在中醫定點醫療機構使用中藥和中藥治療項目的門診規定病種治療費用以及連續繳滿三年發生的門診規定病種醫療費用,比照市內住院規定的優惠標準,享受同樣的待遇。

              4、門診規定病種所發生的醫療費用由病人先行墊付。腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤三個病種,定點醫院按月為病人辦理報銷手續;參保年度終結時,無論醫療費用是否達到最高限額,定點醫院均需一次性為病人辦理報銷手續。

              5、每月初,定點醫院將上月門診規定病種醫療費用發票、用藥處方、門診病歷,集中報送市醫保中心,進行統一審核、結算、支付。

              三、轉診轉院住院費用的結算管理

              1、轉診轉院符合政策范圍的醫療費用,比照職工醫保,轉入約定醫院的先自付10%的費用;轉入非約定醫院的先自付40%的費用后,再按照市內同級別醫院比例予以報銷。

              2、市醫保中心將參保人員轉診轉院費用審核、結算后支付給市內轉出醫院,再由轉出醫院將報銷費用支付給病人。

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